O “κληρονομικός” καρκίνος του μαστού , σε ένα πολύ μεγάλο ποσοστό, οφείλεται σε μετάλλαξη των γονιδίων BRCA1 και/ή BRCA2. Tα γονίδια αυτά βρίσκονται στα χρωμοσώματα 17 και 13 αντίστοιχα. Υπάρχουν και άλλα περίπου τριάντα γονίδια P53 ( LI Fraumeni Syndrome 1/10000) , PTEN (νόσος Cowden) , ATM, CHECK 2 ( 1/160) πιο σπάνια και άλλα που δεν έχουμε ακόμα βρει. Τονίζεται ότι ο καρκίνος του μαστού οφείλεται σε μεταλλάξεις αυτών των γονιδίων και όχι στα γονίδια κάθε αυτά (όπως γράφτηκε σε μερίδα του ημερήσιου τύπου). Ο ρόλος αυτών των γονιδίων είναι να προστατεύουν από τον καρκίνο του μαστού.
Είναι δύσκολη η καθιέρωση “διαχρονικών” κριτηρίων για τη σύσταση ελέγχου για την ανίχνευση των προηγούμενων μεταλλάξεων. Ωστόσο, σε μια οικογένεια με ιστορικό καρκίνος του μαστού και/ή καρκίνο των ωοθηκών, μπορεί να μας δώσει περισσότερες πληροφορίες, ο έλεγχος του μέλους της οικογένειας που του έχει εκδηλωθεί η ασθένεια . Αν αυτό το άτομο βρεθεί ότι έχει μετάλλαξη των γονιδίων BRCA1 ή BRCA2, τότε και άλλα μέλη της οικογένειας μπορούν να ελεγχθούν για να φανεί αν έχουν επίσης τη μετάλλαξη αυτών. Σημειώνεται ότι η πιθανότητα μετάλλαξης των γονιδίων BRCA1 ή BRCA2 αυξάνεται αν υπάρχουν:
-δύο πρώτου βαθμού συγγενείς (μητέρα, αδελφή ή κόρη) που διαγνώστηκε με καρκίνο του μαστού, ένας από τους οποίους διαγνώστηκε σε ηλικία ≤ 50 ετών.
-ένας πρώτου βαθμού συγγενής με καρκίνο του μαστού και στους δύο μαστούς.
-τρείς ή περισσότεροι συγγενείς πρώτου ή δεύτερου βαθμού (θεία ή γιαγιά) που διαγνώστηκαν με καρκίνο του μαστού (ανεξάρτητα από την ηλικία της διάγνωσης).
– συνδυασμός συγγενών πρώτου ή δεύτερου βαθμού που διαγνώστηκαν με καρκίνο του μαστού και καρκίνο των ωοθηκών. Για παράδειγμα, ένας συγγενής πρώτου βαθμού με καρκίνο του μαστού και ένας συγγενής δεύτερου βαθμού με καρκίνο των ωοθηκών.
-συνδυασμός συγγενών πρώτου ή δεύτερου βαθμού που διαγνώστηκαν με καρκίνο των ωοθηκών. Για παράδειγμα, ένας συγγενής πρώτου βαθμού και ένας συγγενής δεύτερου βαθμού με καρκίνο των ωοθηκών (ανεξάρτητα από την ηλικία της διάγνωσης).
-ένας συγγενής πρώτου ή δεύτερου βαθμού που διαγνώστηκε με καρκίνο του μαστού και καρκίνο των ωοθηκών (ανεξάρτητα από την ηλικία της διάγνωσης)
– καρκίνο του μαστού που διαγνώστηκε σε άνδρα συγγενή
Αυξημένη πιθανότητα για μετάλλαξη των γονιδίων BRCA1 ή BRCA2 έχουν και οι Εβραίοι Εσκενάζυ και οι Ισλανδοί (κλειστές κοινότητες ).
Με αφορμή την πρόσφατη αμφοτερόπλευρη μαστεκτομή στην οποία υποβλήθηκε η Αντζελίνα Τζολί θα πρέπει να γίνουν οι παρακάτω επισημάνσεις. Πρώτα, η μετάλλαξη των προηγούμενων γονιδίων συνεπάγεται τη μεγάλη πιθανότητα (50- 80% περίπου) εμφάνισης καρκίνο του μαστού σε κάποια στιγμή της ζωής της γυναίκας δηλαδή 6 φορές παραπάνω από τον γενικό κίνδυνο να κάνει καρκίνο μαστού μια γυναίκα στην ζωή της ( 10%).Επίσης, η μετάλλαξη των γονιδίων συνεπάγεται αυξημένη πιθανότητα εμφάνισης καρκίνου των ωοθηκών (15-40% περίπου) και πιθανόν άλλους καρκίνους: πάγκρεας χοληφόρων, προστάτη. Με δεδομένο ότι με την αμφοτερόπλευρη μαστεκτομή, αλλά και την αφαίρεση των ωοθηκών, δεν αφαιρείται το “σύνολο” των ιστών που βρίσκονται σε κίνδυνο, μερικές γυναίκες παρουσίασαν αργότερα καρκίνο του μαστού, καρκίνο των ωοθηκών ή πρωτοπαθή καρκίνο του περιτοναίου (που μοιάζει με τον καρκίνο των ωοθηκών). Ο κίνδυνος αυτός είναι μικρός (<5 με 10%) αλλά υπαρκτός. Κάποια στοιχεία δείχνουν ότι το πόσο μεγάλη είναι η προστασία που παρέχουν οι προηγούμενες αφαιρετικές χειρουργικές επεμβάσεις μπορεί να διαφέρει μεταξύ των φορέων των μεταλλαγμένων γονιδίων BRCA1 και BRCA2.
Ας δούμε αν η αμφοτερόπλευρη μαστεκτομή είναι η «μόνη» επιλογή αυτών των γυναικών που γνωρίζουν ότι έχουν μετάλλαξη των γονιδίων. Αρχικά, σημειώνεται ότι περισσότερες από 300.000 Αμερικανίδες έχουν μετάλλαξη των γονιδίων στο BRCA1 ή στο BRCA2 και με το προηγούμενο σκεπτικό θα μπορούσαν να υποβληθούν σε αμφοτερόπλευρη μαστεκτομή. Προσοχή όμως! Να υποβληθούν σε αμφοτερόπλευρη μαστεκτομή για να μη πάθουν καρκίνο του μαστού, θα ζήσουν όμως παραπάνω με αυτή την επέμβαση; H απάντηση όσο και αν φαίνεται προφανής δεν είναι απλή. Και αν ζήσουν παραπάνω, πόσο παραπάνω; Υπάρχουν εναλλακτικές λύσεις στην αμφοτερόπλευρη μαστεκτομή; Και εδώ η απάντηση δεν είναι απλή. Έτσι, θα σας παραθέσουμε μερικά στοιχεία και εσείς θα αποφασίσετε τι θα έπρεπε να κάνετε για τον εαυτό σας. Αν ο γονιδιακός έλεγχος είναι τόσο σημαντικός σε γυναίκες με “έντονο” οικογενειακό ιστορικό καρκίνο του μαστού, αυτός θα έπρεπε να ενταχθεί σε έλεγχο screening (προληπτικού ελέγχου) όλων των γυναικών που βρίσκονται σε κίνδυνο και να μην αποτελεί προσωπική πρωτοβουλία κάθε γυναίκας. Ο γονιδιακός έλεγχος στοιχίζει και δεν έχει ενταχθεί στις δωρεάν εξετάσεις όπως είναι η εξέταση Παπανικολάου και η μαστογραφία στο πλαίσιο των εξετάσεων “screening”. Η ατομική περίπτωση και λύση που επέλεξαν μεμονωμένες διασημότητες δεν λύνει το πρόβλημα αφού δεν αποτελεί εφικτή λύση για το γενικό σύνολο που πρέπει να λύσει οικονομικά θέματα που σχετίζονται με την εξέταση αλλά και την αμφοτερόπλευρη μαστεκτομή που ενδεχομένως θα ακολουθήσει.
Δεύτερον, σε περίπτωση απόφασης “προφυλακτικής χειρουργικής” όπως έκανε η διάσημος ηθοποιός, πρέπει πρώτα να προηγηθεί μια πολύ μεγάλη συζήτηση με τη γυναικά που είναι υποψήφια για την επέμβαση αυτή, πρέπει να έχει επιβεβαιωθεί η θετική γονιδιακή εξέταση, και πρέπει να ζητηθεί συνάντηση και συζήτηση με ειδικό ψυχολόγο για να βεβαιωθεί για την απόφασης της.
Πρέπει να εξηγήσει και ο χειρούργος γυναικολόγος μαστολόγος ότι η επέμβαση είναι αρκετά βαριά: πρόκειται για αφαίρεση των δυο μαστών αφήνοντας την θηλή ( υποδόρια μαστεκτομή με άμεση αποκατάσταση με εκθέματα σιλικόνης) καθώς και αφαίρεση των ωοθηκών και των σαλπίγγων συνήθως με λαπαροσκόπηση. Αυτές οι επεμβάσεις θεωρούνται “ρουτίνας” στην χειρουργική, αλλά δεν παύουν να έχουν και ένα ποσοστό επιπλοκών. Ατέλεια αισθητική με τις προθέσεις, κάψα με πόνο στο στήθος, φλεγμονές…. Σπάνιες επιπλοκές αλλά πιθανές. Η αφαίρεση των σαλπίγγων και ωοθηκών έχει ως αποτέλεσμα η γυναίκα να μη μπορεί πια να κάνει παιδιά και να βρίσκεται στην εμμηνόπαυση από τα 35 της με τους γνωστούς αυξημένους κινδύνους για καρδιοαγγειακά επεισόδια , οστεοπόρωση, δυσπαρευνία ( πόνος στην επαφή), γήρανση του δέρματος ( ρυτίδες κλπ). Επίσης αυτή η διπλή χειρουργική επέμβαση δεν προστατεύει 100% , αλλά παραμένει 2 με 3 % του αδένα του μαστού πίσω από την θηλή, και ενδεχομένως μπορεί αναπτυχθεί και εκεί καρκίνος. Οπότε αυτή επιλογή είναι μια λύση σε κάποιες περιπτώσεις αλλά δεν πρέπει να γενικευτεί σε όλες τις γυναίκες θετικές στα γονίδια.
Υπάρχουν “φτηνότερες” αλλά εξίσου αποτελεσματικές επιλογές; H απάντηση είναι μερικώς θετική. Έτσι, από εκτεταμένα στοιχεία, φάνηκε ότι η απλή αλλά στενή παρακολούθηση με (τουλάχιστον) ετήσιες μαστογραφίες και υπερηχογράφημα μαστού και παράλληλη ή εναλλάξ εκτέλεση μαγνητικής τομογραφίας μπορεί να ανιχνεύσει έγκαιρα τον ενδεχόμενο καρκίνο του μαστού. Επιπροσθέτως, κάνοντας κάποιες υποθέσεις για τη μελλοντική νοσηρότητα που συνεπάγεται η ωοθηκεκτομή, φάνηκε ότι η τακτική της στενής παρακολούθησης δεν υπολείπεται των ριζικών επεμβάσεων όσον αφορά την επιβίωση των γυναικών. Έτσι, οι γυναίκες με ωοθηκεκτομή σε νεαρή, σχετικά, ηλικία έχουν αυξημένη πιθανότητα για καρδιαγγειακά νοσήματα (και της θνησιμότητας που συνεπάγονται αυτά). Η ορμονική θεραπεία υποκατάστασης δεν φάνηκε να προστατεύει αποτελεσματικά από αυτά.
Σε γυναίκες με μετάλλαξη των γονιδίων, ενδεχομένως, να έχει σημαντική προστατευτική επίδραση από τον καρκίνο του μαστού, η χορήγηση ταμοξιφαίνης (που φάνηκε να έχει αποτελεσματική δράση σε εκείνες με προκαρκινικές ή αρχόμενο ενδοπορικό καρκίνο σε πενταετή χορήγηση). Ωστόσο, αυτή η φαρμακευτική αγωγή μπορεί να συνοδεύεται από αυξημένο κίνδυνο θρομβοεμβολικών επεισοδίων και ελαφρά αυξημένη πιθανότητα για καρκίνο του ενδομητρίου. Παρόμοια προστατευτική επίδραση σε γυναίκες με γονιδιακή μετάλλαξη έχει ενδεχομένως και η ραλοξιφαίνη που επίσης προστατεύει απο την οστεοπόρωση.
Εκτός αυτά τα δυο βασικά φάρμακα ( ταμοξιφαίνη και ραλοξηφαίνη), τρέχουν μελέτες με άλλα φάρμακα : “αντιαρωματάσεις” ( IBIS2),και “Φενιρετιδε”. Θα πρέπει να τονιστεί η μεγάλη σημασία σ’ αυτές της γυναίκες να μειώσουν τους παράγοντες κινδύνου του καρκίνου του μαστού ( μειώση αλκοόλ, μείωση καπνίσματος, μειώση σωματικού βάρος, αύξηση σωματικής άσκησης ,διατροφή πλούσια σε φυτικές ίνες και ω3 λιπαρά ) και η καλή άμυνας του οργανισμού είναι πολύ σημαντική και μπορεί να ενισχυθεί με φυτικά ανοσοδιεγερτικά : Echinacea, Pidotimod, Ammona Muriata (Graviola).
Συνοψίζοντας, η στενή παρακολούθηση φάνηκε να προσφέρει την ίδια επιβίωση με εκείνη της αμφοτερόπλευρης μαστεκτομής (που υπολογίστηκε να αυξάνει τη συνολική επιβίωση <5 χρόνια περίπου). Ωστόσο, σε πραγματικές συνθήκες, τουλάχιστον για την Ελλάδα, χωρίς συστηματικό “screening”, και χωρίς την ένταξη της (συχνής) μαγνητικής τομογραφίας στις (δωρεάν) εξετάσεις screening των γυναικών υψηλού κινδύνου, υπάρχει δυσκολία στην εφαρμογή της στενή παρακολούθησης.
Συμπερασματικά, ας θυμηθούμε (σε ελεύθερη απόδοση) τα λόγια ενός δασκάλου μας όταν ήμασταν φοιτητές της ιατρικής “η χειρουργική, σε καμιά της μορφή, δεν μπορεί να θεωρηθεί πραγματική πρόοδος για την ιατρική. Έτσι, στο μέλλον θα θεωρείται αδιανόητο ένα όργανο που πάσχει να αφαιρείται ή ένα όργανο που πρόκειται να νοσήσει να αφαιρείται επίσης. Πραγματική πρόοδος θα ήταν να παίρνεις ένα φάρμακο και να γίνεσαι καλά”.
Τελικά φαίνεται ότι θα υπάρχουν ακόμα περιπτώσεις που η χειρουργική επέμβαση θα είναι η προτεινόμενη λύση για αυτές τις δικαιολογημένα αγχωμένες γυναίκες και περισσότερο στην Αμερική, χώρα της υπερβολής. Μήπως είναι μια από αυτές και η Αντζελίνα Τζολί;
Όμως δεν πρέπει να γενικεύουμε την απόφαση της και πρέπει να παίρνουμε πάντα υπόψη μας την ψυχολογική, κοινωνική και πολιτισμική ευαισθησία κάθε Ευρωπαίας γυναίκας που διαφέρει σημαντικά από την αντίστοιχή Αμερικανίδα. Άλλωστε σε πολλούς τομείς της ιατρικής η ευρωπαϊκή σχολή διαφοροποιήται από την αμερικανική.
Σ. Ζερβούδης : αν. Καθηγητής Γυναικολογίας- Μαστολογιας
Γ. Ιατράκης : Καθηγητής Μαιευτικής Γυναικολογίας